Résumé du rapport d’information sur la démographie médicale

Par Jean Marc Juilhard, Sénateur

L'attention des pouvoirs publics a été attirée sur une possible pénurie de professionnels de santé dès le milieu des années quatre-vingt-dix.

Le Gouvernement a fait de ce thème de la pénurie une priorité de sa politique sanitaire au début des années 2000. C'est à cette époque que Jean-François Mattei, alors ministre chargé de la santé, a procédé à la création de l'observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS), dispositif d'analyse jusqu'alors inexistant.

L'action sur le numerus clausus a longtemps constitué le seul mécanisme employé par les pouvoirs publics pour agir sur le niveau de l'offre de soins.

Entrées et sorties par année projetée :

Source : ONDPS

Ce scénario conclut à la baisse du nombre total de médecins en activité de 9,4 % entre 2006 et 2025 (soit 21 000 médecins de moins).

On constate également une tendance à l'élévation de l'âge moyen de la profession médicale : il sera de 50,6 ans en 2015 contre 47,5 ans actuellement. La part des médecins âgés de cinquante-cinq ans et plus devrait atteindre 44,5 % en 2015 contre 20,3 % en 2002.

Evolution de l'âge moyen des médecins en activité :

Source : ONDPS

Le Gouvernement a choisi d'agir dès la formation initiale en actionnant deux leviers : l'augmentation des effectifs de médecins en formation et la détection des étudiants susceptibles de s'installer dans les zones sous-médicalisées.

Cette mesure a pris la forme d'un relèvement du numerus clausus qui régit l'admission des étudiants en deuxième année.

De 6 300 en 2005, il a été porté à 7 000 en 2006 puis à 7 100 en 2007 et doit être maintenu à ce niveau au moins jusqu'en 2010 afin d'enrayer la diminution globale des effectifs.

L'action sur le numerus clausus doit donc être complétée par des mesures visant à stabiliser les étudiants dans la région dans laquelle ils auront achevé leurs études.

La crise de la démographie médicale est l'occasion de réfléchir à de nouveaux modes d'exercice de la médecine ou de nouveaux modèles d'organisation de l'offre de soins.

L'observatoire national de la démographie des professions de santé s'est engagé dans cette voie en promouvant la délégation de tâches entre professionnels de santé, des médecins vers les auxiliaires médicaux.

La pratique de l'exercice regroupé, quelle qu'en soit la forme semble répondre aux aspirations des professionnels de santé en matière d'activité professionnelle et de qualité de vie

On constate aussi le succès rencontré par une initiative née du terrain et qui mérite qu'on s'y arrête : celui des maisons de santé pluridisciplinaires ou maisons de santé.

Selon une étude de la Cnam réalisée en 2002, 44 % des médecins libéraux exercent en cabinet de groupe et cette organisation est de plus en plus fréquente (+ 18 % entre 2000 et 2003).

L'exercice regroupé prend depuis quelques années une forme nouvelle : celle de la maison de santé.

On estime leur nombre compris entre cent et deux cents.

Elle rassemble des professions médicales et paramédicales, organise son activité autour d'un projet médical commun et y associe parfois des intervenants extérieurs à la sphère médicale stricto sensu.

Cette coopération permet de mettre à la disposition de la population une offre de soins complète.

Densité des médecins généralistes par région :

Source : CNOM, 2007 ; réseau CHU 2007 ; INSEE 2006

Communes déficitaires en médecins généralistes :

A l’occasion de la venue de Brice Hortefeux et Fadela Amara lors de la future inauguration de la place Antonin de Chastel, créée dans le cadre du programme ANRU (Agence Nationale de Rénovation Urbaine) Maxence Schoene, rédacteur en chef de La Gazette Thiers Ambert a souhaité profiter de l’occasion pour réunir les représentants de courants politiques différents afin de débattre sur la politique gouvernementale.

Etaient présents :

-                     La présidente du collectif

-                     Le représentant du PS

-                     Le représentant du PC

-                     La représentante d’Amnesty International

-                     La Présidente d’Avenir Thiers Ambert.

Quatre thèmes furent abordés :

-                     Commentaires sur la venue de Brice Hortefeux et Fadela Amara à

Thiers

-                     L’avenir de l’hôpital

-                     La politique d’immigration

-                     L’aménagement du territoire et les services publics.

Voici les arguments que j’ai explicités :

       I.      Commentaires sur la venue de Brice Hortefeux et Fadela Amara à Thiers 

1.  Ce sont des ministres de la république qui se déplacent

2.  Ils composent un gouvernement issu de l’élection de Président de la république élu à plus de 53%

3.  Donc, ils sont légitimes pour venir signer des contrats et inaugurer des réalisations financés dans le cadre de la politique gouvernementale

4.  C’est une chance pour l’Auvergne d’avoir plusieurs ministres

5.  Fadela Amara vient signer les tous premiers contrats d’autonomie du Puy de Dôme ; Cela montre l’intérêt que portent les ministres pour le travail de Thierry Déglon, maire de Thiers, pour l’amélioration de l’habitat et du cadre de vie

    II.      L’avenir de l’hôpital

1.  Pourquoi ces réformes ?

A.   Elles sont issues des Etats Généraux de l’organisation de la santé en novembre 2007

B.   Dans le but de préparer le projet de loi de modernisation du système de santé

2.  La gestion et l’organisation de l’hôpital

A.   Sur le plan financier et humain

a.   L’obtention financière :

o       Avant 2004, l’hôpital obtenait ses financements  par négociation

o       Depuis 2004 a été instaurée la T2A (tarification à l’activité)

o       Roselyne Bachelot souhaite la faire évoluer en prenant en considération la situation sociale du patient

b.   Déficits

o       En 2004, l’Etat a renfloué le déficit des hôpitaux à hauteur de 300 millions d’euros

o       Cela était conditionné par la signature de CREF (contrat de retour à l’équilibre financier)

o       Or, dans un rapport de l’IGAS (inspection générale des affaires sanitaires et sociales), celui-ci a fait état de très peu de signature ; en outre, certains hôpitaux, au lieu de combler leur déficit, ont continuer à investir

c.    Gestion des ressources humaines

o       Bernard Kouchner, alors secrétaire d’Etat à la santé, a institué, en 1997, une GPEC (gestion prévisionnelle des emplois et des compétences)

o       Force est de constater qu’elle est très peu mise en place à aujourd’hui

o       Alors qu’elle est indispensable pour anticiper le remplacement du personnel de santé qui part à la retraite

d.   Départs à la retraite

o       On connaît un choc démographique sans précédent

o       385 000 départ à la retraite d’ici 2015

e.    Numerus clausus

o       En 1983, il était de 8 000 places

o       Il est descendu à 3 500 places en 1993 ; là encore, la gauche était au pouvoir ; Bernard Kouchner était Ministre de la Santé

o       Le gouvernement a remonté ce chiffre cette année à 7 300 places

B.   Sur le plan de l’organisation générale

Le projet de loi de Roselyne Bachelot va dans 5 directions :

a.   Préparer la sortie de l’hôpital

o       En désignant un responsable au sein de l’hôpital, capable de prendre attache auprès du médecin, de l’infirmière, …

b.   Connaître les besoins

o       Afin de répondre aux besoins de la population

o       Par une analyse territoriale pertinente

c.    Rechercher la complémentarité

o       Sur des petits bassins de population, l’existence de plusieurs hôpitaux amène de la concurrence, des doublons

o       Sans forcément avoir un service de qualité

o       D’où travailler à une spécialisation

d.   Former des communautés hospitalières

o       Il n’y aura aucune fermeture

o       L’objectif étant de se rapprocher

o       Voyez plutôt ce sondage …

e.    Développer d’autres champs

o       Notamment celui du handicap

o       Ainsi que celui de la dépendance

f.     Mutualiser les gardes en créant des maisons de santé

o       Dû à la diminution du nombre de médecins

o       Volonté de la ministre d’en ouvrir 100 en 2008

C.   La prévention sanitaire

C’est un axe fort du projet de loi, inspiré par le rapport Flajolet ; En effet, en développant la prévention, on réduite les inégalités de santé ; rien qu’un chiffre : 16% des enfants sont en surpoids en France ; La prévention avait été introduite par la loi d’août 2004 sur la « prévention de la santé et de l’environnement » ; la loi va développer les axes suivants :

a.   Eduquer les enfants à la santé

o       C’est investir pour l’avenir

b.   Sensibiliser les parents et les grands parents

c.    Développer le goût pour l’activité physique et sportive

d.   Apprendre les gestes qui sauvent

D.   L’aménagement du territoire

a.   La santé est un enjeu de compétitivité et d’attractivité des territoires

b.   80% des actes des urgences sont dévolus à des soins non urgents

o       Il faut donc organiser la permanence des soins

o       En 2006 et 2007, l’Etat a lancé des appels à projets dans le cadre des PRE (pôle d’excellence rural) et entre autres, pour financer des projets de santé : rien n’a été fait dans la Circonscription Thiers Ambert

c.    2,6 millions de français rencontrent des difficultés géographiques d’accès aux soins

o       Nous connaissons les zones sous médicalisées

o       Les Etats généraux sur l’organisation de la santé (novembre 2007) ont affirmé de vouloir garantir aux citoyens une égalité d’accès aux soins en améliorant la répartition des professionnels de santé sur le territoire ; ce sera un axe fort du projet de loi de Roselyne Bachelot

1.  L’aménagement du territoire

Les réflexions autour de ce thème ne datent pas d’aujourd’hui

A.   Loi de février 1995

a.   Réflexion à l’horizon 2015

o       Aucune partie du territoire français ne devra être situé à plus de 50 km ou 45 mn d’automobile d’une route express, d’une autoroute ou d’une gare

o       En 2006, 98% de la population française répond à ce critère

B.   Loi de juin 1999

a.   Elle fixe des objectifs en terme d’équipement des territoires à l’horizon 2020 : sport, santé, culture, …

C.   Loi de février 2005

a.   Elle fixe le cap sur le développement des territoires ruraux

b.   Notamment à travers le développement des ZRR (zones de revitalisations rurales)

D.   Circulaire du ministère de l’aménagement du territoire de décembre 2005

a.   Création des PER (pôles d’excellences rurales)

E.    Circulaire du ministère de l’aménagement du territoire de mai 2008

a.   Demande à chaque préfet de réaliser un diagnostic sur l’accès aux services par bassin de vie

b.   De parvenir à un niveau d’offres de services équitables

c.    De continuer la mise en place des PER

2.  Les services publics

A.   Les principes du service public

a.   On l'oublie souvent mais ces principes sont :

o       La continuité

o       L’égalité des citoyens

o       La neutralité

o       La gratuité

o       Mais aussi l’ADAPTATION ; c'est-à-dire qu’il peut évoluer en fonction des besoins

b.   Un sondage BVA de 2005 pose la question aux français interrogés

c.    Juillet 2008 : signature d’un contrat de service public 2008-2012 entre l’Etat et La Poste

o       90% de la population doit avoir accès aux services de La Poste à moins de 5km ou à moins de 20 mn en automobile de leur domicile

o       Maintien des 17 000 points contacts de La Poste (pas de diminution depuis 1994, contrairement à ce que dit l’opposition !)

Le nombre total de médecins résulte essentiellement du numerus clausus.

Le numerus clausus a été créé en 1971.

Il a été assez élevé jusqu'en 1983 (environ 8 000 places), puis a diminué jusqu'à atteindre son niveau le plus bas en 1993 (3 500 places).

Entre 1983 et 1993, n’était ce pas un gouvernement de gauche qui prenait les décisions ?

C'est notamment en raison de cette baisse que les installations de médecins libéraux sont peu nombreuses actuellement. Depuis le début des années 2000, le numerus clausus a augmenté progressivement.

Il est de 7 300 pour l'année universitaire en cours, 2007-2008.

Lors de la conclusion de la première étape des états généraux de l'organisation de la santé, le 8 février 2008, le ministre chargé de la santé a annoncé les axes d'une réforme visant à améliorer la répartition des médecins généralistes sur le territoire.

Le 9 avril 2008, le ministre a clôturé ces états généraux en indiquant que les résultats de leurs travaux serviraient de cadre aux prochaines négociations conventionnelles sur les mesures de régulation entre zones à faible et forte densité médicale et seraient pris en compte pour la préparation du projet de loi de modernisation de l'accès aux soins présenté à l'automne.

Par cette information, il faut rassurer la population.

L’objectif du gouvernement n’est donc pas de diminuer le nombre de médecins, mais de travailler à une meilleure organisation pour que chaque territoire ait une couverture de soins adaptée à la densité de sa population.

Qu’on se le dise !

Toujours dans le but de continuer à apporter de l’information, mais aussi à alimenter nos arguments en faveur des réformes, j’ai tenté de synthétiser le rapport du sénateur Gérard Larcher. Je vous parle également des enjeux de territoires liés à la santé, ainsi que de notre prochain rendez vous d’Avenir Thiers Ambert.

 La France est très en retrait par rapport à ses voisins pour les soins de suite (L’intitulé « Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)» a remplacé l’appellation « moyen séjour ». Cette prise en charge s’inscrit entre le court séjour et l’hospitalisation à domicile.).

On constate une insuffisante prise en compte des besoins des personnes, notamment pour les personnes âgées pour lesquelles une meilleure qualité de prise en charge est une nécessité, dans un contexte de vieillissement de la population.

La sortie des personnes hospitalisées doit être impérativement préparée pendant la période d’hospitalisation.

Dans cette fonction l’hôpital doit réviser son organisation interne afin de désigner un coordonnateur des soins au sein du service, susceptible d’être identifié et de répondre aux questions relatives à l’hospitalisation et aux conditions du retour à domicile.

Il faut donc mieux coordonner la prise en charge des patients en préparant la sortie dès le début de l’hospitalisation : désignation dans les services d’un responsable de la coordination des soins, qui pourrait être un infirmier, notamment chargé de développer des relations avec les intervenants du maintien à domicile ; prendre en compte cette exigence dans la certification ; développer des filières gériatriques et des plateformes transversales ; veiller à l’accessibilité de l’interlocuteur médical pour le patient, sa famille et son médecin traitant ; favoriser l’accès à la prestation d’aide au retour après hospitalisation.

La diminution attendue du nombre de médecins dans les prochaines années, l’évolution des aspirations des médecins quant à leur mode d’exercice (féminisation, choix de pratiques plus collectives…), le défaut dans certains territoires d’offre financièrement accessible et les besoins liés aux pathologies chroniques doivent être pris en compte.

Les maisons de santé révèlent des pratiques hétérogènes : exercice pluridisciplinaires pour certaines, simple mutualisation de structure immobilière et de charges de fonctionnement pour d’autres.

La commission a souligné l’intérêt d’une réflexion renouvelée sur les centres et maisons de santé.

La commission s’est montrée particulièrement attentive au rôle moteur que pourraient jouer les hôpitaux de proximité. Les hôpitaux locaux pourraient, dans ce cadre, offrir un cadre adapté au développement d’une offre ambulatoire et un lieu favorable au travail en équipe pour les professionnels.

Les contraintes liées à la permanence des soins, le vieillissement de certains praticiens et leur nombre limité dans certains territoires plaident en facteur d’une mutualisation des gardes et des astreintes entre les praticiens des différents établissements, quel que soit leur statut.

La planification de l’offre de soins a conduit, depuis 1992, à une réduction importante du nombre de lits d’hospitalisation complète, corrélée à l’augmentation des capacités d’hospitalisation partielle. Les autres pays de l’OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Economique) ont connu une évolution similaire.

Pour s’ancrer dans l’avenir, un hôpital doit répondre à des besoins et s’inscrire dans une offre de soins graduée, ce qui exige une analyse territoriale pertinente, tenant compte des flux de population et des bassins d’emploi, et graduée selon les activités.

La France se caractérise par son nombre important d’hôpitaux publics. Les rapprochements peuvent constituer une réponse pertinente, sous certaines conditions.

Au-delà des regroupements, l’approche doit également être conduite en termes de spécialisation. Les apports de la spécialisation en termes de qualité ont été largement documentés. En matière de chirurgie notamment, il importe de prioriser clairement les objectifs : la sécurité du patient prime sur la proximité.

Pour des bassins de population de taille restreinte, l’existence de plusieurs établissements de santé en concurrence conduit à des doublons sans offrir l’envergure qu’appellent des investissements souvent coûteux, tandis que les services n’atteignent pas la taille critique nécessaire pour assurer un service de qualité. La recherche de complémentarités et la spécialisation des activités apparaissent donc comme une nécessité.

Des rapprochements entre hôpitaux publics doivent être encouragés pour développer des complémentarités, autour d’un projet pertinent en termes d’activité médicale, de taille des établissements et de flux de population. Cela permet d’éviter des concurrences.

Des rapprochements doivent être fondés sur une logique de stratégie médicale, essentielle pour l’avenir des hôpitaux publics.

Il s’agit donc d’inciter les hôpitaux publics à se rapprocher pour former des communautés hospitalières de territoire.

Il existe désormais des craintes quant à la capacité de l’hôpital public à attirer et conserver les praticiens.

Il est indispensable de mettre en place une gestion pluriannuelle des flux de formation, adaptée aux besoins régionaux et intégrant les projections démographiques.

De nombreux champs restent encore insuffisamment pris en compte ou insuffisamment valorisés dans la recherche hospitalière. Ils devraient être dynamisés :

- handicap,
- dépendance,
- gériatrie,
- soins primaires,
- soins infirmiers,
- prévention et éducation thérapeutique,
- mais aussi TIC (Technologies de l’Information et de la Communication)
- et recherche médico-économique.

Comme nous pouvons le constater, ce rapport vise à remettre à plat :

- non seulement l’organisation interne des hôpitaux :

> formation des personnels, 
> développement de l’enseignement et de la recherche,
> souplesse aux règles de gestion financière
> augmentation de l’attractivité vers ce secteur
> élargissement des champs de recherche dans les domaines du handicap, de la dépendance,

- mais aussi à optimiser ses relations avec l’extérieur :

>  préparation de la sortie de l’hôpital
> renfort des liens avec les autres hôpitaux ou les cliniques
> mutualisation de personnels
> développement de stratégies médicales dans le cadre de communautés hospitalières

Déjà en 1999, la DATAR (Délégation à l’Aménagement du Territoire et à l’Action Régionale) s’interrogeait sur la « santé publique et aménagement du territoire ».

En effet, la préoccupation pour la santé est de plus en plus mise en avant et revendiquée comme un droit. Le vieillissement de la population, la consommation des pratiques sportives, l’exigence de qualité de l‘alimentation, la demande de contrôle des pollutions, les conditions de travail, … sont des éléments qui contribuent à donner une place centrale aux préoccupations de santé au sens large.

Dans le cadre de cette réorganisation, la question du territoire est importante ; En effet, elle touche à :

- la répartition de l’offre de soin territoriale
- l’accessibilité, la distance, la qualité des soins
- la participation des services de santé à l’économie locale.

Toutefois, la solution n’est pas dans la contestation ; elle est dans le pragmatisme et la conciliation :

- pour les acteurs de santé : 

> il faut prendre en compte les questions d’aménagement du territoire, c'est-à-dire à intégrer l’aspect économique, social, culturel et politique de la santé à côté de sa dimension purement médicale ; 

- pour les acteurs de l’aménagement (fonctionnaires publics, élus) : 

> il faut considérer les objectifs médicaux de sécurité et de qualité des soins, c'est-à-dire, à ne pas sacrifier des vies sur l’autel de l’emploi.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative a initié la conduite d’ »états généraux de l’organisation de la santé ». Les travaux préparatoires ont débuté fin novembre 2007 avec pour objectif de rénover l’offre de soins de premier recours et d’identifier des outils qui permettront de garantir aux citoyens une égalité d’accès aux soins, en améliorant la répartition des professionnels de santé sur le territoire. En effet, La France en matière de santé présente deux faiblesses territoriales majeures : 

- La distribution territoriale de l’offre de soins est inégale et n’est pas cohérente avec les zones de besoins :

> Près de 2,6 millions de Français rencontrent des difficultés pour accéder aux soins, que ce soit pour trouver un médecin généraliste, un spécialiste ou un professionnel de santé

- L’espérance de vie des Français est inégale en fonction des régions et présente des inégalités infrarégionales : 

> Parmi les facteurs expliquant cette inégalité figurent : le niveau d’éducation et les catégories sociaux-professionnelles, le système de valeurs des individus et des familles, et aussi l’offre de soins.

C’est ainsi que le Ministère chargé de la santé a publié en 2004 une cartographie des zones sous médicalisées :

Si on superpose la carte de la région Auvergne et la carte de la 5^ème circonscription du Puy de Dôme, on se rend compte que le sud de la circonscription est sous médicalisé (en dessous d’Olliergues), ce qui n’est pas du tout le cas pour le nord.

C’est ainsi que la DATAR, puis la DIACT (Délégation Interministérielle à l’Aménagement et à la Compétitivité des Territoires) a soutenu financièrement des projets locaux de santé, notamment dans le cadre des Pôles d’Excellence Rurale (PER) en 2006 et 2007.

C’est ainsi que 3 projets ont été financés dans le Puy de Dôme, dont un sur la 5^ème circonscription … mais il n’est pas sur le champ de la santé ; voyez plutôt :

Le rôle d’un député est aussi de jouer un rôle de coordination, de fédération, plutôt que de mener une campagne d’opposition systématique contre le gouvernement, sans jamais, d’ailleurs, proposer de solution alternative.

Le rôle d’un député n’est il pas de travailler pour le bien collectif et non pas pour l’idéologie d’un parti ?

Personnellement, je pense qu’il aurait était plus judicieux de profiter de la création des Pôles d’Excellence Rurale pour rassembler les acteurs de santé de la circonscription Thiers-Ambert afin de mener un projet commun, et ceci, en dehors de toute idée partisane, avec un seul but : SERVIR AU MIEUX LES INTERETS DE LA POPULATION !

Les conclusions des états généraux contribueront, avec celles de la commission

conduite par Gérard Larcher sur les missions de l’hôpital, de la mission parlementaire menée par André Flajolet sur les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire et celles de la mission ARS (Agence Régionale de Santé) dirigée par Philippe Ritter, à la préparation du projet de loi sur la modernisation de l’accès aux soins annoncé par le Premier ministre pour l’automne 2008.

Ainsi, la politique du gouvernement, à travers le travail mené par Roselyne Bachelot, est bien de :

- Palier aux disparités d’offres de soins
- Privilégier la qualité
- Mettre en commun le personnel, les recherches dans le cadre de communautés hospitalières de territoire
- De partir du besoin du territoire plutôt que de l’offre
- De développer d’autres champs liés à l’évolution démographique : le vieillissement
- D’avoir une souplesse de gestion : humaine et financière

Tout cela va dans le bon sens.

Il faut arrêter d’agiter les drapeaux rouges mais expliquer à la population les reformes et en débattre avec eux.

Le Conseil d’Administration d’Avenir Thiers Ambert et moi-même vous invitons donc à retenir la date du 26 septembre 2008 à 19H00 (lieu communiqué ultérieurement) où se tiendra une réunion sur le thème de la santé dans le cadre du rapport de Gérard Larcher sur « la réforme des hôpitaux » et de celui d’André Flajolet sur « la disparité territoriale des politiques de prévention sanitaire ».

C’est l’un des objets de l’Association :

- ALLER A LA RENCONTRE DES HABITANTS
- DISCUTER AVEC EUX
- EXPLIQUER LA POLITIQUE GOUVERNEMENTALE 

Le tout, dans le respect de l’autre, sans agitation intellectuelle, mais en toute TRANSPARENCE.